L’alluce valgo
In una fase avanzata, questa patologia porta dolore e un deficit funzionale come ad esempio un’andatura compromessa (uno spostamento del peso laterale e posteriore, un ritardo nell’ascesa del tallone, una diminuzione dell’equilibrio del singolo arto, una deformazione della posizione prona). Esiste un’alta probabilità di soffrire di questa patologia a carico di tutta la popolazione (23% degli adulti tra 18 e 65 anni e 35,7% degli adulti con età superiore ai 65 anni). C’è una maggiore prevalenza nelle donne (femmine 30% - maschi 13%) e nelle più anziane (35,7%).
ANATOMIA CLINICAMENTE RILEVANTE
L’alluce o il primo dito, è la parte medio-distale del piede. È formato dal primo metatarso (che si articola con due ossa sesamoidi), la prima falange prossimale e la prima falange distale. Quindi l’alluce ha tre ossa, mentre le altre dita hanno un quarto osso chiamato falange intermedia.
Il primo dito ha tre articolazioni sinoviali. La prima articolazione è quella tarso-metatarsale ed è situata tra l’osso cuneiforme mediale e il primo metatarso; questa articolazione non permette molto movimento. La seconda articolazione, quella metatarsofalangea, congiunge il primo metatarso e la prima falange prossimale. La seconda articolazione permette la flessione e l’estensione del primo dito e una piccola abduzione e adduzione verso il centro del secondo dito. È anche rinforzata dai legamenti (legamento metatarsofalangeo collaterale e legamento metatarsofalangeo plantare). L’ultima articolazione, chiamata interfalangea, è la connessione tra le due falangi del primo dito. Questa articolazione permette solo la flessione e l’estensione ed è anch’essa rinforzata dai legamenti (legamento interfalangeo collaterale e legamento interfalangeo plantare).
Come detto in precedenza, ci sono due ossa sesamoidi che si articolano con il primo osso metatarsale. Esse hanno una funzione protettiva nei confronti dei tendini dei muscoli a loro attaccati, ma la loro funzione principale è aiutare quei muscoli a generare una maggiore forza estendendo la loro leva.
Altre strutture: muscolo tibiale anteriore, m. estensore lungo dell’alluce, m. peroneo lungo, m. flessore lungo dell’alluce, m. estensore breve dell’alluce, m. abduttore dell’alluce, m. flessore breve dell’alluce, m. adduttore dell’alluce, m. dorsale interosseo I, fascia plantare.
L’angolo che si crea tra le linee che sezionano longitudinalmente la falange prossimale e il primo metatarso è conosciuto come l’angolo dell’alluce valgo. Meno di 15° è considerato normale. Angoli di 20° o più sono considerati anormali. Un angolo di 45-50° è considerato grave.
EPIDEMOLOGIA
L’esatta eziologia non è ben stabilita, comunque alcuni fattori condizionano lo sviluppo dell’alluce valgo;
•sesso (10 volte più frequente nelle donne)
•calzature (scarpe strette in punta)
•deformità innata o predisposizione
•tendinite cronica al tendine di achille
•grave piede piatto
•ipermobilità della prima articolazione metatarsocuneiforme
•malattia sistemica
Indossare scarpe strette e/o scarpe con i tacchi tra i 20 e i 39 anni può essere cruciale nello sviluppo della patologia negli anni a venire. E anche possibile che l’inserzione anomala di un muscolo ne sia in parte responsabile. L’alluce valgo è anche associato all’osteoartrosi di anca e ginocchio ed è inversamente associato ad un alto BMI.
PRESENTAZIONE CLINICA
In questa deformazione del piede, l’eminenza mediale diventa prominente quando la parte distale del primo metatarso devia medialmente assieme alla falange prossimale. L’articolazione metatarsofalangea si sublussa, comportando una deviazione laterale dell’alluce, uno spostamento mediale della porzione distale del primo metatarso e un allargamento osseo della testa del primo metatarso stesso.
Il meccanismo che sta dietro alla formazione dell’alluce valgo inizia con l’estensione del muscolo abduttore dell’alluce (conseguente, ad esempio, all’indossare scarpe strette). La base della prima falange prossimale inizia a spostarsi lateralmente e ad abdursi. Quando, durante il passo, la parte anteriore del piede si attesta in pronazione, quest’ultima allunga il legamento mediale collaterale e la struttura capsulare della prima articolazione MTP. Visto che la prima articolazione MTP è formata da ossa, legamenti, sesamoidi e su di essa agiscono alcuni muscoli, si crea un effetto a catena quando esse vengono portate in allungamento. Così facendo, quando viene raggiunto il grado massimo di inclinazione in valgismo della prima falange prossimale (PP), il primo osso metatarsale inizia un cambiamento di posizione con la tendenza alla deformazione. Come conseguenza, l’alluce è spinto a posizionarsi in modo valgo. La capsula diventa più debole e il tendine abduttore dell’alluce assume la funzione di flessore. Con l’aggravarsi della patologia, più muscoli tendono a peggiorare la situazione visto che il loro asse si sposta lateralmente.
Quando l’alluce diventa valgo, l’attrito aumenta nel momento in cui si indossano delle scarpe particolarmente fascianti. Il legamento MCL della prima articolazione MTP può infiammarsi e può generare una situazione infiammatoria e calcifica all’interno dell’articolazione, peggiorando la sintomatologia dolorosa e l’angolo di valgismo. In una prima fase, la patologia causa un indolenzimento dell’alluce valgo a contatto con le calzature. La pelle dell’alluce diventa dura, rossa e calda. Con il passare del tempo, il paziente potrebbe avere altri disturbi dovuti all’osteoartrosi. L’alluce valgo inizia a muoversi medialmente e il dolore peggiora.
Un problema comune alle persone affette da alluce valgo (prima dell’operazione) sono uno o più disturbi nello schema del passo a causa della deformazione della prima articolazione
metatarsofalangea.
Le disfunzioni che si possono presentare sono:
•una deviazione del passo nella posizione intermedia e nella fase di propulsione (ultima posizione). Quando il peso del corpo si sposta su un solo piede, il paziente tenderà a portare il suo peso sulla parte laterale del piede. Questa deviazione conduce a uno spostamento laterale e posteriore del peso.
•il paziente presenta anche una anomalia nella pronazione, non riesce ad eseguire movimenti di supinazione plantare e tenderà a tenere il peso del corpo sulla parte laterale del piede e ritardando in questo modo il distacco del tallone da terra.
•il periodo di supporto sul singolo arto diminuirà.
Quando viene eseguita una visita, potrebbero essere presenti i seguenti sintomi:
•deviazione laterale dell’articolazione MTP
•gonfiore della prima articolazione MTP
•accorciamento del muscolo flessore breve dell’alluce
•indolenzimento dell’alluce
•indebolimento del muscolo abduttore dell’alluce
•dolore (primo sintomo)
METODI DIAGNOSTICI
Le radiografie vengono utilizzate per determinare la presenza dell’alluce valgo osservando l’angolo che si forma tra le bisezioni longitudinali del primo metatarso e della falange prossimale. Se questo angolo è maggiore di 15°, la patologia viene diagnosticata. Un angolo tra i 45 e i 50° è considerato grave. Anche l’angolo di spostamento dei sesamoidi e il livello di cambiamento dell’osteoartrosi all’interno della prima articolazione MTP dovrebbe essere tenuto in considerazione.
Non è sempre possibile o necessario fare una radiografia per determinare la gravità della patologia. Si può utilizzare ad esempio la scala di Manchester, che consiste nello standardizzare fotografie di quattro tipi di alluce valgo: assente, lieve, moderato e grave. La ricerca ha dimostrato che questa scala è affidabile in termini di re-test e di affidabilità dei tester (valori kappa di 0.77 e 0.86).
Nello studio di Roddy (2007), gli autori svilupparono uno strumento che basato sull’analisi di cinque fotografie anziché quattro. Ogni fotografia categorizza un angolo di valgismo che aumenta di volta in volta di 15°. Questo strumento ha una buona affidabilità per quanto riguarda il retest (kappa 0.82) ed è anche un buon strumento per determinare la gravità della patologia. Entrambe le scale (la classificazione in quattro livelli o la scala dicotomica) possono essere utilizzate con questa finalità.
Il medico dovrebbe visitare il paziente sia seduto che in piedi. In carico ortostatico, la deformità è generalmente più accentuata. Durante l’esame bisognerebbe valutare la presenza del piede piatto e di una eventuale contrattura a carico del tendine di Achille. Anche l’altezza dell’arco longitudinale dell’alluce, e la sua relazione con le dita minori, dovrebbe venire esaminata.
GESTIONE/INTERVENTI
PREVENZIONE
Un fattore ereditario o una predisposizione (per esempio una generale lassità legamentosa) non sono prevenibile ma alcuni accorgimenti possono limitare l’insorgenza dell’alluce valgo. Ad esempio, indossare scarpe che calzano correttamente (non troppo strette) ed evitare tacchi alti possono rappresentare fattori importanti per la prevenzione (livello di evidenza:2B)
TRATTAMENTO
Le prime cure effettuabili che non prevedono un intervento chirurgico sono:
•modificare le calzature aiutando l’eliminazione dell’attrito a livello dell’eminenza mediale. I pazienti dovrebbero dotarsi di scarpe con la parte anteriore più larga e più spaziosa;
•la condizione del piede piattopotrebbe essere aiutata da un’ortesi. Un piede piatto grave può portare ad un peggioramento clinico della patologia dell’alluce valgo con conseguente intervento chirurgico;
•la contrattura del tendine di Achille potrebbe richiedere lavori in stiramento o anche in allungamento (livello di evidenza:4)
Questo tipo di trattamento può essere applicato in una prima fase quando le contratture secondarie del tessuto molle e le alterazioni delle superfici articolari non sono ancora divenute definitive (livello di evidenza:5)
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Se le cure incruente non funzionano, l’intervento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione (livello di evidenza:4). Prima che si scelga di intervenire, bisogna determinare la gravità dell’alluce valgo utilizzando una radiografia del piede in carico.
Ci sono diverse procedure chirurgiche che possono essere applicate in base alla gravità della deformazione:
•PROCEDURA AUSTIN/CHEVRON
Questa procedura è frequentemente utilizzata per deformità lievi. Viene utilizzata un’apposita sega e si pratica una osteotomia a “V” all’altezza della del collo del primo metatarso. Questa incisione serve per poter riposizionare il metatarso sui due sesamoidi; metatarso viene spostato lateralmente o plantarmente e fissato con una vite.
•PROCEDURA REVERDIN
Anche questa tecnica, come la precedente, è atta a correggere una deviazione metatarsale. Si interviene rimuovendo un frammento osseo cuneiforme alla base del primo metatarso e riposizionando il metatarso stesso lateralmente. Con questo intervento si ottiene un orientamento migliore dell’osso e della cartilagine. Il fissaggio avviene tramite viti operatorie.
•PROCEDURA SCARF
Quando la deformazione è da moderata a grave, la procedura scarf è utilizzata più frequentemente. L’osteotomia è longitudinale, da una posizione mediale in direzione laterale, all'interno dell’asse. Il frammento principale viene spostato verso la parte laterale e viene fissato con due viti.
•PROCEDURA PER LA CHIUSURA DELLA BASE DEL CUNEO
Le procedure base sono molto utilizzate per le deformità gravi. Viene fatta un’incisione a forma di cuneo sulla parte laterale del metatarso a livello prossimale. Quando il cuneo viene rimosso, la parte distale viene traslata nella parte laterale così da chiudere il buco ed allineare il primo e il secondo metatarso. Per fissare tutto ciò viene utilizzata una vite bicorticale.
•LAPIDUS ARTHRODESIS
È un’altra opzione utilizzata quando si presenta una grave deformità. Viene rimossa una parte della cartilagine articolare del cuneiforme mediale e della base del primo metatarso, che poi vengono fissati tra loro. La fissazione può avvenire esternamente attraverso l’uso di viti o di una piastra.
•PROCEDURA AKIN
Una correzione extra può essere eseguita quando si crea un cuneo nella parte mediale della prima falange prossimale. Il buco creato viene chiuso spingendo la parte distale nella parte mediale e fissandola ad essa. Vi sono delle similitudini con la procedura per la chiusura della base del cuneo.
•ARTRODESI DELLA PRIMA ARTICOLAZIONE METATARSOFALANGEA
La perdita definitiva dell'escursione articolare, quindi del movimento, è la ragione per cui questa procedura è una delle ultime opzioni per trattare una deformazione grave. Nella maggior parte dei casi, c’è un’altra componente che motiva la scelta di questa procedura: l’articolazione instabile o l’artrosi degenerativa. La falange prossimale è riposizionata correttamente verso il primo metatarso e viene poi fissata all'articolazione con viti, piastre o fili di Kirschner.
GESTIONE POST-OPERATORIA
In seguito a tutte le procedure chirurgiche, al paziente è consentito camminare immediatamente dopo l’operazione grazie a scarpe apposite. I pazienti devono indossare scarpe post-operatorie e garze compressive per 8 settimane. A lungo termine, si sono verificati risultati positivi dopo l’osteotomia di Chevrol sia per i pazienti più giovani che per quelli con età superiore ai 50 anni.
GESTIONE DELLA TERAPIA FISICA
Come risultato dei disturbi del passo (rivedere trattamenti che non richiedono l’intervento chirurgico), gli obiettivi di una terapia chinesiologica potrebbero essere:
•calzature comode con estremità larga e spaziosa
•aumentare l’estensione articolare della MTP
•alleviare lo stress causato dal peso tramite ortesi
•mobilizzazione dei sesamoidi: il terapista esegue delle manovre di mobilizzazione di III grado a carico del sesamoide mediale e di quello laterale. Con un pollice, posizionato sulla faccia mediale del sesamoide, viene applicata una forza in direzione prossimale – distale, in grado di far compiere al sesamoide tutta la sua escursione articolare. Le manovre vanno eseguite con movimenti ritmici ed oscillatori e non si devono superare i 20° di escursione della MPJ
•rinforzo del muscolo peroniero lungo
•allenamento del passo:
1.per migliorare lo schema del passo, bisogna iniziare dal posizionamento del piede a terra, preoccupandosi di correggere eventuali atteggiamenti che non rispettino la corretta fisiologia plantare.
2.La fase iniziale del cammino, potrebbe essere seguita dal posizionamento in carico sul primo metatarso durante le fasi centrali e finali del passo, facendo un allenamento attivo sui muscoli flessori dell’alluce, sui muscoli digitali lunghi e brevi e sui muscoli lombricali.
Durante l’addestramento al passo, sono preziose le indicazioni verbali fornite dal terapista.
Questi obiettivi dovrebbero assicurare una riduzione del dolore e un ripristino della funzionalità.
I terapisti dovrebbero prevedere un ampio programma riabilitativo che includa idroterapia, ultrasuoni, crioterapia, stimolazioni elettriche, mobilizzazione della MTJ ed esercizi chinesiologici. Un programma riabilitativo articolato, risulta più efficace rispetto ad una sola terapia fisica. La combinazione risulterà efficace nel miglioramento del ROM articolare della MTP, forza e funzionalità e porterà anche ad una diminuzione del dolore.
FASE 1- RIDUZIONE DEL GONFIORE E DEL DOLORE E PROTEZIONE DELLA DEFORMITA’
Il dolore è la motivazione principale per la quale i pazienti cercano trattamenti per l’alluce valgo. L’infiammazione è alleviata con l’uso di ghiaccio, di tecniche terapiche (massaggi al tessuto molle, agopuntura, tecniche di scarico con il tape) o esercizi che scarichino le strutture infiammate. Le medicazioni anti-infiammatorie possono essere d’aiuto. I supporti ortopedici possono essere usati per riposizionare l’alluce valgo.
FASE 2- RISPRISTINARE UN NORMALE ROM E POSTURA
Quando il dolore e l’infiammazione si stabilizzano, l’attenzione del trattamento volge al ripristino di un corretto assetto dell’alluce, di un range di movimento dell’articolazione del piede e della lunghezza del muscolo.
Il trattamento può includere;
•mobilizzazione dell’articolazione (abduzione e flessione) e tecniche di allineamento tra il primo e il secondo metatarso
•massoterapia
•allungamento del muscolo e dell’articolazione
•utilizzo di tape
•steccatura dell’alluce valgo o utilizzo di un supporto ortopedico
•stretching dell’alluce e rilassamento del tessuto molle.
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FASE 3- RIPRISTINO DI UN NORMALE CONTROLLO DELLA MUSCOLATURA E DELLA FORZA
Un programma di correzione della postura del piede per aiutare a riacquistare la tua normale postura del piede.
POTENZIAMENTO DELLA DORSIFLESSIONE UTILIZZANDO ELASTICI RESISTENTI
L’esercizio di dorsiflessione della caviglia rinforza la caviglia e i muscoli della parte bassa della gamba. Con l’ausilio di un elastico, il paziente viene posizionato seduto a gambe distese. Il centro dell’elastico è posizionato sull’estremità anteriore del piede con le dita leggermente puntate. L’altra estremità dell’elastico viene tenuta da un assistente o agganciate ad un oggetto fisso (una gamba di un tavolo),e si chiede al paziente di flettere dorsalmente la caviglia, tirando “verso il proprio naso”, agendo contro la resistenza dell’elastico.
RINFORZO DELLA VOLTA PLANTARE
Il paziente allarga un piccolo asciugamano sul pavimento, ci appoggia il piede sopra, esercita una prensione sull’asciugamano e lo tira verso sé stesso.
ALLARGAMENTO DELLA DITA
Un possibile fattore causante l’alluce valgo è lo squilibrio muscolare tra l’abduttore e l’adduttore dell’alluce. Rafforzare il muscolo abduttore po' prevenire un alluce valgo e può essere d’aiuto per correggere le deformità in uno stadio iniziale. L’allargamento delle dita è un metodo efficiente per allenare i muscoli abduttori dell’alluce.
FASE 4- RITORNO ALLA FUNZIONALITA’ COMPLETA
L’obbiettivo di questa fase di riabilitazione è quello di far tornare il paziente alle attività da lui desiderate. Ognuno ha le proprie richieste per i suoi piedi, che determineranno gli obiettivi specifici da raggiungere nei trattamenti.
FASE 5- PREVENZIONE
L’alluce valgo peggiorerà se non vi si presta attenzione e il dolore associato a questa deformazione tenderà a ritornare. La ragione principale è biomeccanica.
DIAGNOSI DIFFERENTI
L’alluce valgo può essere confuso con altre malattie o infortuni in fase di diagnosi, come ad esempio la gotta. Il dolore collegato alla gotta, però, appare improvvisamente, mentre quello collegato all’alluce valgo appare gradualmente. Il livello dell’acido urico può essere testato per capire se si tratta dell’uno o dell’altro (visto che risulta maggiore nei pazienti con la gotta).
Altre forme di artrosi e le loro conseguenze, ad esempio l’alluce rigido, possono essere confuse con l’alluce valgo, in quanto portano anch’esse alla deformità. Per esempio, un’articolazione colpita da un’artrite settica è anch’essa rossa e gonfia.
Dolore e gonfiore dovute alla distorsione dell’alluce possono essere confuse con l’alluce valgo.
Artropatia chirurgica o traumatica